PROTOCOL din 22 aprilie 2021 de medicină fizică şi de reabilitare post-COVID-19
emitent: Ministerul Sănătăţii
data vigoare: 26 aprilie 2021
publicat în: Monitorul Oficial nr. 439 din 26 aprilie 2021
data vigoare: 26 aprilie 2021
publicat în: Monitorul Oficial nr. 439 din 26 aprilie 2021
Notă: Aprobat prin ORDINUL nr. 534 din 22 aprilie 2021, publicat ]n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 439 din 26 aprilie 2021.
NOTA 1:
Precizăm că acest document va fi revizuit periodic în funcție de dinamica evoluției infecției SARS-CoV-2.
NOTA 2:
Precizăm că acest protocol a fost elaborat de prof. dr. Mihai Berteanu, președinte al Comisiei de specialitate medicină fizică și de reabilitare a Ministerului Sănătății; conf. dr. Delia Cinteză, vicepreședinte al Comisiei de specialitate medicină fizică și de reabilitare a Ministerului Sănătății; conf. dr. Adrian Bighea, membru al Comisiei de specialitate medicină fizică și de reabilitare a Ministerului Sănătății.Context general
Infecția cu SARS-CoV-2 este o boală cu afectare multiplă de organe și care poate lăsa sechele complexe, multiple, respiratorii, cardiace, neurologice, musculoscheletale, psihologice etc., ce determină dizabilitate și scăderea calității vieții. Afectarea respiratorie și urmările acesteia reprezintă elementul comun la toți pacienții post-COVID; tabloul clinic restant este cel al unui sindrom respirator restrictiv.
Medicina fizică și de reabilitare (MFR) are armamentariumul necesar pentru evaluarea și pentru managementul terapeutic ale dizabilității complexe rezultate în urma infecției cu SARS-CoV-2, cu efect major asupra calității vieții. Este util pentru pacient ca acest armamentarium să fie folosit cât mai devreme în evoluția bolii sale, atunci când boala de bază se stabilizează, iar suferințele asociate sunt controlate.
Deși sunt opinii care pun sub semnul întrebării inițierea precoce a programului de reabilitare la acești pacienți, după modelul altor afecțiuni acute tratate în terapie intensivă, este tot mai clar faptul că imobilizarea, tratamentele prescrise și ventilația mecanică prelungită determină, și la acești pacienți, disfuncții secundare care complică evoluția, întârzie refacerea capacității cardiorespiratorii și reduc calitatea vieții, prin afectarea funcționării individuale și a participării la diferitele aspecte ale vieții unui individ: personală, profesională, socială etc.
Pacienții internați în secțiile de terapie intensivă pot suferi, pe parcursul îngrijirii în aceste unități, complicații determinate de imobilizarea prelungită la pat, urmată de decondiționarea și disfuncția tuturor sistemelor și organelor. Un rol deosebit în această decondiționare îl are afectarea forței, rezistenței și masei musculare a mușchilor membrelor și centurilor, precum și mușchilor respiratori: această afectare determină un tablou clinic de tip polineuropatie, miopatie sau polineuromiopatie. Reabilitarea medicală la acești pacienți trebuie să înceapă rapid, pentru a menține permeabilitatea căilor respiratorii, pentru a ameliora funcția respiratorie, dar și pentru menținerea sau ameliorarea celorlalte funcții, inclusiv a funcției musculare.
Pe baza scurtei experiențe, de un an, acumulate de personalul medical care îngrijește pacienți diagnosticați cu COVID-19, se poate defini un ghid de reabilitare medicală la acești pacienți, centrat pe reabilitarea pulmonară, care se va putea aplica diferențiat:– precoce (faza I) - în unitățile de terapie intensivă (din spitalele de boli infecțioase și cele de boli respiratorii), cu personal specializat multidisciplinar și multiprofesional;– postacut (faza a II-a) - în secții de medicină fizică și de reabilitare (MFR);– cronic (faza a III-a) - se aplică pentru pacienți care vor fi incluși în programe de medicină fizică și de reabilitare (MFR) de tip ambulatoriu sau în stațiuni balneare.
Esențială în stabilirea programului de reabilitare este evaluarea complexă a pacientului, cu stabilirea unui management individualizat, urmat de monitorizarea continuă, cu progresia în trepte a tratamentului.I. Propunere de dezvoltare a unui protocol de medicină fizică și de reabilitare pentru pacienții infectați cu SARS-CoV-2 1. Motivație – Este necesară dezvoltarea unui astfel de protocol care să poată fi inițiat precoce, încă din timpul spitalizării în secții de terapie intensivă și continuat apoi în fazele următoare de evoluție a bolii.– Infecția cu SARS-CoV-2 determină afectare multiplă de organe, cu afectare pulmonară în centrul tabloului clinic al tuturor pacienților. Experiența ultimului an a demonstrat existența unor sechele respiratorii, dar și la nivelul celorlalte organe care au suferit în urma bolii. Aceste sechele au impact adesea sever asupra calității vieții, prin dizabilitățile multiple pe care le produc.– Pacienții cu forme severe de boală, internați în secțiile de terapie intensivă, indiferent de cauză, asociază decondiționare generală cu urmări renale, digestive, musculoscheletale, neurologice, endocrine, cardiovasculare, tegumentare, psihice și respiratorii. Între acestea, scăderea forței musculare are prevalență de peste 50%, în primele 2-3 săptămâni fiind cea mai intensă. Astfel, dizabilitatea indusă de decondiționare și imobilizare prelungită se adaugă celei produse de boala propriu-zisă, afectând în plus funcționarea supraviețuitorilor și întoarcerea acestora la o viață normală.– Programul de recuperare promovează, în primul rând, poziția ridicată, în șezut sau în ortostatism, aceasta fiind cea în care funcțiile biologice sunt optime.– Pacienții cu COVID-19 care dezvoltă forme severe de boală necesită ventilație mecanică și sedare prelungită, cu imobilizare prelungită și medicație complexă, cu risc de accentuare a efectelor imobilizării. Refacerea funcției cardiorespiratorii, dar și a funcționalității generale este lentă, adesea se întinde mult în timp și este limitată și de efectele psihologice pe care boala le are asupra pacienților și familiilor acestora. La pacienții ventilați, menținerea ventilației mecanice peste 3 zile creează dependență, ceea ce poate deveni o problemă medicală majoră. Scoaterea de pe ventilație este cu atât mai dificilă cu cât pacientul a instalat hipotonie la nivelul musculaturii respiratorii.– Complicațiile imobilizării prelungite și ale ventilației mecanice sunt exacerbate de inflamație și de unii agenți medicamentoși (de exemplu: corticoterapia, antibiotice, sedative etc.).– Pacienții cu COVID-19 sunt, de cele mai multe ori, pacienți cu afecțiuni cronice care, la rândul lor, au determinat disfuncții variate și de diferite grade. Un program complex de reabilitare medicală va avea în vedere particularitățile de patologie și dizabilitățile lor.– După depășirea stadiului acut al bolii, efectele acesteia se pot întinde pe perioade variabile de timp, afectând calitatea vieții pacienților. Continuarea reabilitării medicale a acestora va permite monitorizarea atentă, refacerea funcționalității și a capacității de muncă și va scurta timpul de întoarcere la o viață normală.
Este clară astfel necesitatea inițierii unui protocol de medicină fizică și de reabilitare, aplicat la pacienții cu COVID-19 de o echipă multidisciplinară. Acest protocol, aplicat precoce, va limita apariția complicațiilor induse de imobilizarea prelungită, cu neuromiopatiile de imobilizare și decondiționarea generală, va scurta perioada de ventilare mecanică, va permite scoaterea pacientului de pe ventilația mecanică mai ușor, va scurta perioada de internare în terapie intensivă și de internare în general, va scădea impactul psihologic al bolii asupra acestor pacienți. Elementul central îl va reprezenta reabilitarea pulmonară, dar programul va fi unul holistic, abordând organismul în totalitatea sa.2. Scop – ameliorarea funcțională a pacienților, creșterea capacității acestora de a se întoarce la o viață de calitate. 3. Cerințea) Asigurarea îngrijirilor centrate pe pacient, utilizând practica medicală bazată pe dovezib) Echipa multiprofesională de medicină fizică și de reabilitare (definită conform Ordinului ministrului sănătății nr. 1.222/2010 privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea reabilitare medicală, cu modificările ulterioare), având anumite competențe de bază, de exemplu:– evaluarea clinică și funcțională a pacientului; – evaluarea și managementul dispneei; – stabilirea unui management terapeutic individualizat;– urmărirea aderenței pacientului la medicație și tratamentele adjuvante;– competențe în evaluarea și aplicarea intervențiilor terapeutice etc.).c) Cooperare și consultare în echipa multidisciplinară, din care pot face parte, pe lângă medicul de MFR: medic ATI, infecționist, pneumolog, cardiolog, neurolog, nefrolog, în funcție de momentul inițierii reabilitării medicale, de manifestările și complicațiile bolii, de patologia asociată d) Evaluarea pacientului conform unui protocol al unității sanitare e) Stabilirea unor principii de medicină fizică și de reabilitare: – obiective pe termen scurt și lung; – progresia tratamentului;– reevaluări clinice, paraclinice și funcționale periodice; – tipuri de intervenții terapeutice; – includerea pacientului și familiei sale în echipa de management terapeutic.4. Evaluarea clinicofuncțională post-COVID-19
Evaluarea pacientului se face în scopul prescrierii managementului de medicină fizică și de reabilitare adecvat, individualizat. Totodată, prin evaluare se pot stabili: – obiective realiste și adaptate; – prognosticul; – modalitatea de progresie a terapiei; – indicatori obiectivi ai evoluției.
Evaluarea se face pe categoriile stabilite în Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății, promovată de Organizația Mondială a Sănătății (ICFDH - International Classification of Functioning, Disability and Health) [figura 1*) și anexa nr. 2].
*) Figura 1 este reprodusă în facsimil.
Evaluarea primară a pacientului presupune examinări clinice, examinări paraclinice și aplicarea de scale de deficit (impairments).
Urmează evaluarea funcționării, prin identificarea și stadializarea dizabilităților cauzate de boală (= restricția de funcționare).
Partea a treia a evaluării se aplică individului ca ființă socială și apreciază limitările induse de boala capacității pacientului de a participa la aspectele sociale ale vieții sale (de exemplu, viață de familie, viață profesională etc.) = restricții de participare.
FIGURA 1
Protocol de evaluare clinicofuncțională pentru inițierea reabilitării medicale post-COVID
Evaluarea va permite plasarea pacientului în una dintre cele șase categorii clinicofuncționale, în funcție de care se va aplica o anumită intensitate a intervențiilor de reabilitare (vezi exemplul de la final).
Protocolul de evaluare prezentat mai jos combină semne clinice, semne paraclinice, scale de deficit și scale de dizabilitate și poate fi aplicat unui pacient diagnosticat cu COVID pentru a stabili nivelul sau faza de reabilitare adecvată. Protocolul este adaptat după Programul Leuven (Belgia): Start to move ASAP, dezvoltat pentru pacienții internați în secțiile de terapie intensivă.
Instrumentele de evaluare
(vezi și anexa nr. 1: Evaluarea pacienților post-COVID - teste și scale):A. Scala cu 5 sarcini (Score Five Questions S5Q) - notare binară (1 sau 0):a) Deschide și închide ochii!b) Uită-te la mine!c) Deschide gura și scoate limba!d) Dă din cap înainte și înapoi!e) Ridică sprâncenele și stai așa cât număr până la cinci.
NOTĂ:
Se aplică pentru determinarea gradului de cooperare al pacienților aflați în faza acută/subacută a bolii; cooperarea pacienților este esențială pentru începerea unui program de reabilitare medicală activă.B. Evaluarea elementară minimală, pentru a exclude oricare dintre punctele de mai jos, care determină amânarea începerii programului de reabilitare precoce: a) instabilitatea cardiorespiratorie (frecvența cardiacă, tensiunea arterială, rata respiratorie, saturația în oxigen a sângelui periferic, fracția de oxigen inspirat, presiunea expiratorie finală pozitivă PEEP, aritmie simptomatică instabilă etc.);b) durere toracică;c) necesitatea înlocuirii sau îndepărtării unor dispozitive medicale;d) necesitatea unei intervenții chirurgicale în perioada imediat următoare sau imediat după o intervenție chirurgicală;e) febră; f) refuzul pacientului sau intoleranța la programul terapeutic prescris.
NOTĂ:
Stabilitatea cardiorespiratorie, a bolilor asociate, afebrilitatea și consimțământul pacientului sunt esențiale pentru inițierea unui program de reabilitare medicală activă. C. Testarea forței musculare (scala MRC Medical Research Council) bilateral - scala clinică cu 6 niveluri. Se calculează suma scorurilor testării pentru fiecare grup de mușchi, astfel:a) membrul superior: abducție braț, flexie antebraț, extensie pumn;b) membrul inferior: flexie coapsă, extensie genunchi, flexie dorsală picior (gleznă și degete).
Dacă pacientul asociază afectări articulare sau neurologice, care împiedică mobilizarea articulară în vederea testării, se vor testa mușchii controlaterali corespunzători sau mușchii de vecinătate și se vor extrapola rezultatele.
NOTĂ:
Testarea forței musculare cu dinamometrul ar trebui să fie obligatorie pentru grupele musculare cu forță sub 3 pe scala MRC, eventual pentru pacienții aflați în stare critică în ATI, la care există adesea dificultăți în evaluarea musculară, date de starea lor de conștiență.
NOTĂ:
Pentru pacienții ventilați, testarea forței musculare trebuie să includă și testarea specifică a mușchilor respiratori, efectuată de specialistul ATI sau pneumolog pentru a pronostica succesul deventilării pacientului.
NOTĂ:
Se pot folosi și alte modalități de evaluare a mușchilor striați și nervilor periferici: ultrasonografia, impedanța bioelectrică, studiile de neurofiziologie (conducere nervoasă și electrodiagnostic).D. Scala pentru echilibru Berg (BBS Berg Balance Score, conform anexei nr. 1) reprezintă o listă de acțiuni pe care pacientul trebuie să le execute. După modul cum sunt executate fiecare, se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să execute, iar 4 = execută fără nicio dificultate).
Stadiile clinicofuncționale astfel stabilite vor fi:
Nivel 0 = nu îndeplinește criteriile de evaluare elementară și este necooperant (nivel 0 pe scala S5Q).
Nivel 1 = cooperant sau parțial cooperant sau necooperant (1-5 pe scala S5Q), sunt interzise transferurile din clinostatism în șezând sau ortostatism.
Nivel 2 = cooperant (3-5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, sunt permise transferurile, dar nu le poate efectua activ.
Nivel 3 = cooperant (nivel 4/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite MRC > 36, BBS1 = 0, BBS2 = 0, BBS3 >/=1.
Nivel 4 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, MRC > 48, BBS1 = 0, BBS2 = > 0, BBS3 > 2.
Nivel 5 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite MRS > 48, BBS1 > 1, BBS2 > 2, BBS3 > 3.
Această evaluare se completează, după caz, cu evaluarea clinică și paraclinică a celorlalte aparate și sisteme, precum și cu evaluarea funcțională corespunzătoare, pentru a stabili un program de reabilitare medicală cât mai individualizat.
După testarea pacientului, utilizând cele 4 instrumente, și încadrarea acestuia în unul dintre cele 6 stadii, se va decide:1. Inițierea programului de reabilitare
Inițierea programului de reabilitare medicală de faza I se poate face chiar în secția de terapie intensivă sau de boli infecțioase/pneumologie. Continuarea programului de reabilitare de faza I post-COVID-19 la pacientul stabilizat la care pericolul vital a fost îndepărtat se face în secții de MFR, care au echipă multiprofesională și dotarea corespunzătoare, putând aplica intervențiile terapeutice specifice (vezi pct. 6.)
Dacă pacientul nu îndeplinește criteriile de inițiere, va continua îngrijirile de bază, inclusiv manevrele de nursing specifice. La unii dintre pacienții necooperanți sau sedați, pe
lângă manevrele de nursing, se pot aplica elemente și tehnici particulare din domeniul reabilitării medicale, la decizia medicului de MFR, conform pct. 5d de mai jos. 2. Faza de reabilitare medicală în care se încadrează pacientul3. Evaluarea clinicofuncțională suplimentară, pentru stabilirea restricțiilor de funcționare și a restricțiilor de participare
Pentru fazele 2 și 3 se va utiliza scala generală de măsurare a dizabilității, acceptată și promovată de Organizația Mondială a Sănătății: WHODAS 2.0 (WHO Disability Assessments Schedule 2.0), care este direct legată la nivel de concept de Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății a Organizației Mondiale a Sănătății (ICF). Aceasta este un instrument generic de evaluare a sănătății și dizabilității și cuprinde cele 6 domenii importante de funcționare (conform Organizației Mondiale a Sănătății): cogniția, mobilitatea, autoîngrijirea, interacțiunea (cu alte persoane), activități ale vieții, participarea la diferite aspecte ale vieții.
Alte teste și scale utilizate pentru evaluare funcțională, în scopul stabilirii intensității intervențiilor terapeutice de reabilitare medicală, în special pentru pacienții cu nivel minimum 3, sunt: testul „up and go“, testul de mers de 10 metri, testul de mers de 6 minute, testul de mers cu viteză maximă 4 metri, testul „suveică“ (anexa nr. 1).4. Obiectivele de etapă ale programului de reabilitare medicală5. Componentele programului de reabilitare, respectiv tipul de agenți terapeutici fizici aplicați 6. Intensitatea intervențiilor specifice de reabilitare medicală aplicată7. Frecvența reevaluărilor și progresia tratamentului5. Reabilitarea medicală precoce (faza I) post-COVID-19
Eficiența programelor de medicină fizică și de reabilitare este mai mare dacă acestea sunt începute precoce și dacă sunt combinate programe țintite pentru diferitele organe și sisteme ale organismului uman, aplicate imediat ce pericolul vital este depășit și boala de bază este controlată. Precocitatea intervențiilor de reabilitare medicală are un impact mare asupra prognosticului pacientului, calității vieții sale și întoarcerii la o viață normală. Imobilizarea prelungită determină deficite neuromusculare și dizabilitate (afectare funcțională).
Reabilitarea precoce este sigură, fezabilă și importantă. Studiile au dovedit acest lucru în ultimii 20 de ani în diferite afecțiuni, precum accidentele vasculare cerebrale, infarctul miocardic, afecțiunile ortopedice și traumatice etc.
Se poate aplica fără efecte secundare chiar la pacienți ventilați mecanic sau aflați în dializă sau cu ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), la pacienți:– cu cateter femural;– cu presiune intracraniană crescută;– cu traheostomă;– cu sondă nazogastrică.
Programul va fi adaptat patologiei și complicațiilor, în funcție de evaluarea premergătoare, stabilită individualizat. Echipa interdisciplinară cu buna comunicare și continua monitorizare a pacientului sunt elemente absolut necesare.
Reabilitarea medicală precoce la pacienții infectați cu SARS-CoV-2 cu forme severe de boală, ce au impus internarea în secții de terapie intensivă, se bazează pe următoarele caracteristici:– are drept componente esențiale: agenți terapeutici fizici, dintre care exercițiul fizic terapeutic este esențial, dar și intervențiile psihologice;– are ca obiective majore:– scăderea decondiționării și prevenirea complicațiilor acesteia; – refacerea funcției respiratorii;– refacerea capacității de efort;– combaterea dizabilităților neurologice, cardiologice, psihologice;– creșterea funcționării și a calității vieții;– are un program de management al pacientului complex, cuprinzând: – evaluare și reevaluare;– întocmirea unui program individualizat;– monitorizare;– prescrierea treptelor de progresie a tratamentului în funcție de rezultatele monitorizării. a) Obiective în timpul reabilitării medicale precoce:– reducerea retenției secrețiilor, reducerea atelectaziilor;– optimizarea oxigenării și ventilației;– reducerea dispneei;– ameliorarea complianței pulmonare, reechilibrarea relației ventilație-perfuzie;– scăderea dependenței de ventilator;– ameliorarea funcției mușchilor respiratori;– prevenirea complicațiilor;– promovarea oxigenării țesuturilor și creșterea capacității de extragere a oxigenului din sânge;– prevenirea complicațiilor imobilizării prelungite;b) Conținutul reabilitării medicale precoce: – posturare;– ortezare și dispozitive de asistare a posturii și mișcării;– antrenament pasiv și activ pentru mobilitatea articulară;– antrenament pentru forță și rezistență musculară;– terapie ocupațională;– antrenament echilibru;– antrenament respirator;– antrenament aerob;– stimulare electrică neuromusculară funcțională;– tehnici de facilitare neuromusculară;– antrenament funcțional;– aplicare de agenți fizici cu rol în creșterea oxigenării țesuturilor, în modificarea permeabilității membranelor etc.;– psihoterapie;– terapii adjuvante.c) Antrenamentul respirator cuprinde:– exerciții pentru mușchii respiratori:– exerciții pentru respirație profundă - introduce aer în plămâni prin presiunea negativă generată de diafragmă, în locul mușchilor respiratori accesori. Rezultat: combate atelectazia, ameliorează oxigenarea, ameliorează recrutarea pulmonară, crește capacitatea reziduală și volumul tidal, potențează eliminarea secrețiilor;– exerciții care utilizează spirometrul de stimulare (incentive spirometer) - asociază respirația profundă cu feedback vizual;– antrenament pentru forța și rezistența mușchilor respiratori și diafragmei;– managementul secrețiilor:– posturări pentru drenaj și mobilizarea secrețiilor;– mobilizarea precoce;– tapotaj toracic;– hiperinflația;– tehnici de respirație activă ciclică (Active cycle of breathing technique ACBT) = controlul respirației, tehnici de expir forțat, de inspir profund etc.d) Elemente de reabilitare medicală pentru pacienții necooperanți (sedați) - tehnici și dispozitive:
Posturare - pentru prevenire contracturi și retracturi ale țesuturilor moi, tenomusculare, articulare, compresii ale nervilor periferici, ulcere de presiune. Promovare postură cu trunchiul ridicat - crește volumul pulmonar, îmbunătățește schimburile de gaze; atenție la eventuale efecte adverse. Pentru pacienții sedați sau supraponderali - lift. Fără date statistice clare privind
intervalul de schimbare a poziției, se acceptă un interval de 2-4 ore (scade riscul de pneumonie nosocomială, atelectazie).
Mobilizări articulare pasive și stretching - menținerea mobilității articulare cu prevenția redorii și anchilozei, menținerea lungimii țesuturilor moi, precum tendoane, ligamente, mușchi - la pacienții fără mișcare voluntară. Mobilizările pot fi făcute de fizioterapeut manual sau cu dispozitive de mișcare pasivă continuă (bedside ergometer).
Orteze și dispozitive de asistare pentru prevenirea pozițiilor vicioase și a retracturilor tendinoase (de exemplu: orteză glezna-picior, orteză pumn-degete etc.)
Dispozitive pentru stimulare electrică neuromusculară (NMES) - pentru prevenirea atrofiei musculare; pot fi aplicate indiferent de postură sau de nivelul de conștiență. Îmbunătățește microcirculația, întârzie atrofia, ameliorează forța și rezistența musculară. Poate fi aplicată sub forma stimulării electrice funcționale, împreună cu dispozitivele de tip cicloergometru. Metodologie încă deficitară pentru rezultate semnificative în ceea ce privește parametrii optimi (forma de curent, intensitatea, durata stimulării, durata pauzei, forma de stimulare etc.)
Dispozitive (mese) de verticalizare - pentru a antrena transferul în ortostatism progresiv, cu încărcare parțială de greutate graduală. Utilizarea lor permite îmbunătățirea forței mușchilor membrelor inferioare, previne contracturi, permite încărcarea presională a tendoanelor și oaselor, crește funcțiile cognitive: atenția. Pe parcursul ședințelor se poate adăuga și sprijin la nivelul membrelor superioare (antebrațe).
Pacienții cooperanți, dar încă intubați ar putea fi incluși în programe de reabilitare care să promoveze transferurile, posturarea în șezut, antrenamentul muscular cu rezistență, cu acordul echipei multidisciplinare și monitorizare atentă.e) Monitorizarea în timpul programului de reabilitare medicală post-COVID-19
Este necesară monitorizarea pacienților pe parcursul programului, utilizând scale precum Scala Borg de percepție a efortului, scale de dispnee, scale de fatigabilitate, precum și semnele clinice precum rata respiratorie, frecvența cardiacă, tensiunea arterială, saturația în oxigen a sângelui periferic.f) Exemplificare
Iată mai jos schema de aplicare a programului de reabilitare medicală individualizat în funcție de nivelul determinat prin evaluare.
Nivel 0 = nu îndeplinește criteriile de evaluare elementară și este necooperant (nivel 0 pe scala S5Q).– posturare trunchi și membre, cu schimbarea posturii cel puțin la două ore, suportului pentru prevenția escarelor, orteze pentru combaterea posturilor vicioase sau promovarea posturilor corecte.
Nivel 1 = cooperant sau parțial cooperant sau necooperant (1-5 pe scala S5Q), sunt interzise transferurile din clinostatism în șezând sau ortostatism.– posturare cu schimbarea poziției, orteze și dispozitive de asistare, promovarea poziției Fowler;– mobilizări pasive, pasivo-active, active analitice și globale ale articulațiilor și membrelor, stimulare electrică neuromusculară, cicloergometru de pat cu acționare electrică (se poate utiliza atât pentru membrele inferioare, cât și pentru membrele superioare)
Nivel 2 = cooperant (3-5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, sunt permise transferurile, dar nu le poate efectua activ.– posturare, ortezare, postura în șezând în pat, transfer pasiv către ortostatism cu masa de verticalizare sau cu patul;– mobilizări articulare, antrenament de rezistență musculară, cicloergometru cu acționare pasivă, pasivo-activă, activă în pat, în scaun, stimulare electrică neuromusculară.
Nivel 3 = cooperant (nivel 4/5 pe scala S5Q), MRC > 36, BBS1 = 0, BBS2 = 0, BBS3 >/ =1– posturare, ortezare, antrenament șezând scurtat, promovare ortostatism cu asistare din partea terapeuților;– mobilizări articulare, antrenament rezistentă, cicloergometru cu acționare activă, antrenament ortostatism, stimulare electrică, terapie ocupațională pentru antrenare/refacere ADL.
Nivel 4 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q) criterii minimale îndeplinite, MRC > 48, BBS1 = 0, BBS2 = > 0, BBS3 > 2– posturare, transferuri active, antrenament șezând la marginea patului, antrenament ortostatism cu susținere din partea unei singure persoane;– mobilizări articulare, antrenament rezistență musculară, cicloergometru exerciții active, antrenament mers cu asistență, stimulare electrică neuromusculară, terapie ocupațională.
Nivel 5 = cooperant, (nivel 5/5 pe scala S5Q), MRS > 48, BBS1 > 1, BBS2 > 2, BBS3 > 3– posturare, transferuri active, antrenament șezând la marginea patului, antrenament ortostatism;– mobilizări articulare, antrenament rezistență musculară, cicloergometru exerciții active, antrenament mers cu asistență, stimulare electrică neuromusculară, terapie ocupațională.
NOTĂ:
Pentru fiecare activitate sau agent fizic terapeutic introdus în programul de reabilitare medicală, respectiv pentru fiecare modificare a parametrilor de aplicare pentru intervențiile terapeutice, se va face evaluarea parametrilor în repaus și la efort prin măsurarea TA, AV, SaO2 în aer atmosferic, scor Borg de efort, scor Borg de dispnee, număr respirații/min.6. Reabilitarea medicală post-COVID-19 fazele a II-a și a III-a
Faza a II-a - poate începe pentru pacienții cu nivel funcțional minimum 2. Se adaugă și alte testări funcționale, conform anexei nr. 1. Pentru pacienții care au inițiat mersul se aplică teste conform anexei nr. 2, la decizia medicului de MFR.
Intensitatea programului de reabilitare se stabilește în funcție și de consumul energetic pe care îl presupune tipul de activitate la care pacientul își dorește să se întoarcă.
Pacienții cu nivel funcțional 4 pot efectua programul de reabilitare și în regim ambulatoriu, după o evaluare complexă, multidisciplinară.
Faza a III-a - pentru pacienți aflați la un nivel funcțional minimum 5. Se adaugă și alte testări funcționale, conform anexei nr. 2. Pentru pacienții care au inițiat mersul se aplică teste conform anexei nr. 1, la decizia medicului de MFR.
În această fază, pacienții vor efectua programul de medicină fizică și de reabilitare post-COVID-19 în ambulatoriu sau în stațiuni balneare. Recomandarea pentru tratament într-o stațiune balneară va ține cont și de comorbiditățile pacientului. Un avantaj în reabilitarea medicală post-COVID-19 de faza a III-a îl au terapiile în saline naturale și terapiile cu aerosoli cu ape terapeutice.II. Principii de medicină fizică și de reabilitare post-COVID-19
COVID-19– o boală multisistemică;– în unele cazuri este necesară o echipă completă de medicină fizică și de reabilitare;– pentru a obține efectul maxim, programele de reabilitare medicală progresivă vor fi inițiate în primele 30 de zile (faza postacută);– este nevoie de cercetări suplimentare în ceea ce privește sechelele COVID-19 și impactul pe termen lung asupra indivizilor.
Modelul de severitate al bolii1. Pacienți infectați asimptomatici2. Pacienți simptomatici izolați la domiciliu3. Pacienți simptomatici internați la spital4. Pacienți simptomatici care necesită suport ventilator în ATI
Sechele post-COVID-191. Pulmonare2. Cardiace3. Musculoscheletale4. Neurologice5. Psihologice
Recomandări generale pentru medicina fizică și de reabilitare post-COVID-191. Respectarea măsurilor de prevenție2. Purtarea echipamentelor de protecție personală adecvate în conformitate cu politica locală3. Se vor lua măsuri pentru a evita sau reduce riscul de generare de aerosoli în timpul intervențiilor și activităților.4. Planul de tratament de medicină fizică și de reabilitare trebuie individualizat în funcție de nevoile pacientului, luând în considerare comorbiditățile acestuia.5. Pentru pacienții cu COVID-19, medicina fizică și de reabilitare trebuie să aibă ca obiectiv:a) ameliorarea simptomelor respiratorii (dispnee);b) ameliorarea funcției fizice;c) ameliorarea afectării psihice pentru îmbunătățirea participării la reabilitare;d) ameliorarea calității vieții.6. Se impune reexaminarea periodică a pacienților pe parcursul programului de medicină fizică și de reabilitare.7. Este necesară informarea corectă a pacienților asupra stării lor și discutarea strategiilor de gestionare a procesului de recuperare.8. Sechelele post-COVID-19 trebuie avute în vedere la toți pacienții. Evaluarea în postacut trebuie să includă istoricul medical, examenul clinic și probe de laborator. Se poate indica DEXA la cei cu imobilizare prelungită.9. Dacă sunt identificate afecțiuni în evoluție, pacienții trebuie direcționați către specialitatea medicală adecvată.10. Apariția dispneei sau a durerilor toracice la pacienți post-COVID-19 aflați în servicii de medicină fizică și de reabilitare poate sugera apariția unei complicații acute care pune viața pacientului în pericol.
Reabilitarea pulmonară
Sechele pulmonare1. Disfuncție ventilatorie2. Fibroză pulmonară ca sechelă a pneumoniei3. Tuse productivă care necesită intervenție fizioterapică de drenaj bronșic
Recomandări pentru reabilitarea pulmonară1. Complicațiile respiratorii trebuie luate în considerare la pacienții post-COVID-19, deoarece aceștia pot prezenta un anumit grad de afectare și limitare funcțională, inclusiv, dar nu exclusiv, prin scăderea funcției respiratorii.2. Evaluarea inițială trebuie recomandată în timp util, atunci când este sigură, în funcție de: a) gradul de disfuncție;b) insuficiența respiratorie normocapnică;c) starea fizică și mentală a pacientului.3. La începutul programului de reabilitare pulmonară trebuie făcute exerciții fizice de intensitate scăzută, ≤ 3 MET sau echivalent (1 MET reprezintă consumul „bazal“ aerobic de oxigen, adică 3,5 ml O_2/kg/min.), în special la pacienții care au necesitat oxigenoterapie (anexa nr. 3).4. Se monitorizează concomitent semnele vitale (ritm cardiac, pulsoximetrie și tensiune arterială). 5. Creșterea treptată a intensității exercițiilor fizice se va baza pe evoluția simptomatologiei acestora.
Reabilitarea cardiacă
Sechele cardiace:1. Aritmii2. Insuficiență cardiacă3. Scăderea fracției de ejecție4. Creșterea indicelui de troponină5. Miocardită severă cu disfuncție sistolică
Recomandări pentru reabilitarea cardiacă1. Sechelele cardiace trebuie luate în considerare la toți pacienții post-COVID-19, indiferent de gravitate. Toți pacienții trebuie fie evaluați asupra simptomelor cardiace, a recuperării funcției și a altor potențiale afectări. În funcție de evaluarea inițială a pacientului și de simptome, ar trebui solicitat sfatul specialistului, iar investigațiile ulterioare pot include analize de laborator, ECG, ECG 24 de ore, ecocardiogramă, teste de efort cardiopulmonare și/sau RMN cardiac. 2. O perioadă variabilă de repaus postinfecție, în funcție de simptome și complicații, va reduce riscul de apariție a insuficienței cardiace postinfecție, secundară miocarditei. 3. În prezența unei patologii cardiace vor fi alcătuite programe specifice de reabilitare cardiacă adaptate individului pe baza disfuncției și complicațiilor cardiace, a scăderii fracției de ejecție cu peste 10% și a evaluării nevoilor sale de reabilitare.4. Pacienții care se întorc în activitatea sportivă de performanță sau care au o ocupație bazată pe efort fizic necesită o perioadă de 3-6 luni de odihnă completă după miocardita confirmată. Perioada de odihnă depinde de severitatea clinică și durata bolii, de funcția ventriculară stângă la debut și de amploarea inflamației pe CMR.5. Antrenamentul și sportul de performanță se pot relua după miocardită când funcția sistolică a ventriculului stâng este normală, biomarkerii serici ai leziunii miocardice sunt normali și dacă aritmiile relevante sunt excluse prin monitorizare ECG de 24 de ore și test de efort. Evaluarea periodică este necesară.
Reabilitarea musculoscheletală
Sechele musculoscheletale1. Decondiționare fizică2. Hipotonie musculară severă3. Scăderea mobilității articulare4. Dureri cervicale și de umeri după decubitul ventral prelungit5. Dificultăți de verticalizare6. Tulburări de echilibru și mers7. Polineuropatie critică8. Miopatie critică
Recomandări pentru reabilitarea musculoscheletală1. Toți pacienții care necesită o intervenție de medicină fizică și de reabilitare după COVID-19 trebuie evaluați funcțional pentru a determina disfuncțiile musculo-scheletice reziduale în vederea alcătuirii unui plan terapeutic țintit.2. Pacienții care au fost internați în terapie intensivă trebuie să treacă printr-o evaluare multidisciplinară a echipei de reabilitare.3. Pacienții care prezintă sindrom post terapie intensivă trebuie fie integrați într-un program de reabilitare medicală care să includă abordarea tuturor deficiențelor, psihologice, fizice sau cognitive.4. Reabilitarea musculoscheletală după COVID-19 se poate face prin internare, în ambulatoriu sau prin telemedicină.
Reabilitarea neurologică
Sechele neurologice1. Cefalee2. Afectarea conștienței3. Absența gustului sau mirosului4. Parestezii5. Encefalopatie6. Encefalită virală7. Risc crescut de AVC8. Sindrom Guillain-Barre asociat cu COVID-19
Recomandări pentru reabilitarea neurologică1. Toți pacienții cu COVID-19 trebuie examinați pentru simptome neurologice, care pot fi imediate (la momentul infecției active) sau întârziate (în săptămânile următoare COVID-19).2. Simptomele neurologice mai ușoare, cum ar fi cefaleea, amețelile, pierderea mirosului sau a gustului, precum și modificările senzoriale sunt susceptibile de a se îmbunătăți cu o intervenție minimă.3. Simptomele severe pot duce la afectare semnificativă, de aceea este recomandată o abordare multidisciplinară a pacienților internați cu simptome neurologice moderate până la severe.4. Trebuie luate în considerare evaluările repetate fizice, cognitive și funcționale în vederea întoarcerii la activitatea profesională.
Reabilitarea psihologică
Sechele psihologice1. Stare confuzională prelungită cu probleme psihice2. Delir3. Anxietate4. Depresie5. Psihoză6. Disfuncții cognitive
Recomandări pentru reabilitarea psihologică1. În faza acută sunt importante comunicarea eficientă, precum și contactul social (deși de la distanță).2. Pacienții sunt reevaluați în perioada post-COVID-19 pentru a fi identificați cei cu reacții adverse psihologice ca urmare a experiențelor lor COVID-19. Lucrătorii din domeniul sănătății care au contractat COVID-19 trebuie considerați un grup cu risc ridicat.3. Reabilitare neurocognitivă pentru pacienții cu tulburări de atenție, percepție, memorie, funcții executive, limbaj, disfagie4. Monitorizarea activă (revizuirea continuă) ar trebui efectuată pentru cei cu simptome psihologice sub prag.5. Psihoterapia și luarea în considerare a terapiei cognitive comportamentale axate pe traume, a terapiei de procesare cognitivă sunt utile pentru cei cu simptome moderate până la severe de tulburare acută de stres.
Exercițiul fizic
Evaluarea pacientului1. Evaluarea gradului de mobilitate (musculară și articulară)2. Evaluarea forței musculare3. Evaluarea echilibrului4. Evaluarea ortostatismului și mersului5. Evaluarea capacității de efort cu testul de mers 6 minute (monitorizare permanentă a saturației de oxigen)6. Testare de efort cardiopulmonară7. Evaluarea ADL-urilor
Recomandări pentru exercițiul fizic1. Se urmărește creșterea graduală a ADL-urilor și funcției fizice.2. Se vor face în primul rând exerciții fizice pentru recuperarea activităților obișnuite.3. Toate exercițiile fizice trebuie supravegheate.4. Exercițiile fizice se fac la intensitate scăzută sau moderată. Pacienții veniți din ATI au capacitate scăzută de a executa ADL și exerciții fizice.5. În stabilirea parametrilor specifici ai exercițiilor fizice se va ține seama de nivelul de activitate fizică dinaintea COVID-19, de nevoile pacientului și de abilitățile fizice actuale.6. În reabilitarea în postacut se recomandă un scor maxim pe scala Borg de 4/10 pentru dispnee și fatigabilitate.7. Prescrierea exercițiilor fizice se va face totdeauna cu precizarea tipului de exercițiu și a parametrilor frecvență, intensitate și durată.8. Pacienții cu COVID-19 care au necesitat oxigenoterapie sau au prezentat limfopenie acută trebuie identificați și investigați pentru modificări radiologice pulmonare și anomalii ale testelor funcției pulmonare.9. Pacienții cu COVID-19 care prezintă disfagie severă, dureri generalizate, dispnee, oboseală generală, dureri toracice, tuse sau febră trebuie să evite exercițiile fizice (> 3 MET sau echivalent) între 2 săptămâni și 3 săptămâni după încetarea acestor simptome.10. În prezența unor simptome foarte ușoare care pot fi sau nu datorate COVID-19 se va limita activitatea la exerciții ușoare (≤ 3 MET sau echivalent), pentru evitarea sedentarismului. Se cresc perioadele de repaus dacă simptomele se accentuează. Trebuie evitat antrenamentul prelungit sau de intensitate ridicată.11. Contacții asimptomatici ai cazurilor COVID-19 pozitive trebuie să continue exercițiile fizice așa cum ar face-o în mod normal, dar respectând restricțiile impuse în acel moment al pandemiei.12. Revenirea la exercițiile fizice normale după o boală COVID-19 ușoară/moderată impune în prealabil o săptămână de stretching moderat și exerciții ușoare de tonifiere musculară.13. La pacienții cu boală severă investigați radiologic și funcțional, >creșterea efortului va fi în mod obligatoriu progresivă.III. Personal și dotare în specialitatea medicină fizică și de reabilitareStandarde de personal
în unitățile sanitare de medicină fizică și de reabilitare (MFR)
Numărul personalului care asigură servicii de MFR va fi corelat cu numărul de pacienți. În secțiile de MFR cu specific neurologic, ortopedic sau respirator se poate încadra un medic în specialitatea respectivă.Standarde de dotare
în unitățile sanitare de medicină fizică și de reabilitare (MFR)
Prin tipurile de unități sanitare care oferă servicii de MFR se înțelege:1. serviciile de tip ambulatoriu de MFR, care se vor diferenția în funcție de dotare, conform anexei nr. 11B la Normele COCA;2. servicii cu paturi de MFR, conform legislației actuale.
NOTĂ:
Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul protocol. Anexa nr. 1la protocol
EVALUAREA PACIENȚILOR POST-COVID - TESTE ȘI SCALE
I. Testare musculară (MRC) (dr./stg.):– abducție braț– flexie antebraț– extensie pumn– flexie coapsă– extensie genunchi– flexie dorsală piciorII. Scala Berg pentru echilibrua) Scor Berg pentru transfer din șezut în ortostatism
Scor 4 - se ridică și stă în ortostatism fără sprijin în mâini
Scor 3 - se ridică și stă în ortostatism stabil, dar cu sprijin
Scor 2 - se ridică și stă stabil cu sprijin, după mai multe încercări
Scor 1 - necesită minim ajutor din partea terapeutului
Scor 0 - necesită asistență moderată/maximalăb) Scor Berg pentru ortostatism
Scor 4 - stă în ortostatism fără ajutor minimum 2 minute
Scor 3 - stă în ortostatism fără ajutor minimum 2 minute, dar necesită supraveghere
Scor 2 - stă în ortostatism minimum 30 de secunde fără ajutor, apoi necesită ajutor
Scor 1 - stă 30 de secunde fără ajutor, după mai multe încercări
Scor 0 - nu reușește să mențină ortostatismul 30 de secunde neajutatc) Scor Berg pentru șezând fără sprijin în spate, cu picioarele pe podea/scăunel
Scor 4 - stă minimum 2 minute fără tendință la dezechilibrare
Scor 3 - stă minimum 2 minute, dar necesită supraveghere
Scor 2 - stă în șezut minimum 30 de secunde fără ajutor, apoi necesită ajutor
Scor 1 - stă în șezut minimum 10 secunde fără ajutor
Scor 0 - nu reușește să mențină poziția șezut 10 secunde fără ajutorIII. Testul up and go (TUG) - măsoară timpul în care o persoană se ridică de pe un scaun simplu cu spătar, parcurge 3 metri pe teren plat, cu viteză normală, se întoarce și se așază din nou pe scaun.
În timpul testului, persoana trebuie să poarte încălțămintea obișnuită și să utilizeze dispozitivul ajutător pe care îl folosește în mod normal la mers. La ridicarea de pe scaun și la așezare la loc, persoana nu trebuie să își folosească membrele superioare pentru suport sau ajutor.IV. Testul la mers 10 m - măsoară viteza (= 10/timpul parcurs de pacient) în 10 m, cu 2 metri inițiali și finali rezervați accelerării, respectiv decelerării și 6 metri intermediari rezervați mersului viguros cu care pacientul se poate deplasa în siguranță.V. Testul la viteză maximă de mers în 4 m - măsoară timpul în care pacientul se deplasează cu viteză maximă de mers, pe teren plat de 4 metri.VI. Testul suveică („shuttle test“)VII. Testul de 6 min mersVIII. Scala Borg de percepție a efortului
IX. Scala modificată Borg de percepție a dispneei („sete de aer“)
NOTA 1:
Precizăm că acest document va fi revizuit periodic în funcție de dinamica evoluției infecției SARS-CoV-2.
NOTA 2:
Precizăm că acest protocol a fost elaborat de prof. dr. Mihai Berteanu, președinte al Comisiei de specialitate medicină fizică și de reabilitare a Ministerului Sănătății; conf. dr. Delia Cinteză, vicepreședinte al Comisiei de specialitate medicină fizică și de reabilitare a Ministerului Sănătății; conf. dr. Adrian Bighea, membru al Comisiei de specialitate medicină fizică și de reabilitare a Ministerului Sănătății.Context general
Infecția cu SARS-CoV-2 este o boală cu afectare multiplă de organe și care poate lăsa sechele complexe, multiple, respiratorii, cardiace, neurologice, musculoscheletale, psihologice etc., ce determină dizabilitate și scăderea calității vieții. Afectarea respiratorie și urmările acesteia reprezintă elementul comun la toți pacienții post-COVID; tabloul clinic restant este cel al unui sindrom respirator restrictiv.
Medicina fizică și de reabilitare (MFR) are armamentariumul necesar pentru evaluarea și pentru managementul terapeutic ale dizabilității complexe rezultate în urma infecției cu SARS-CoV-2, cu efect major asupra calității vieții. Este util pentru pacient ca acest armamentarium să fie folosit cât mai devreme în evoluția bolii sale, atunci când boala de bază se stabilizează, iar suferințele asociate sunt controlate.
Deși sunt opinii care pun sub semnul întrebării inițierea precoce a programului de reabilitare la acești pacienți, după modelul altor afecțiuni acute tratate în terapie intensivă, este tot mai clar faptul că imobilizarea, tratamentele prescrise și ventilația mecanică prelungită determină, și la acești pacienți, disfuncții secundare care complică evoluția, întârzie refacerea capacității cardiorespiratorii și reduc calitatea vieții, prin afectarea funcționării individuale și a participării la diferitele aspecte ale vieții unui individ: personală, profesională, socială etc.
Pacienții internați în secțiile de terapie intensivă pot suferi, pe parcursul îngrijirii în aceste unități, complicații determinate de imobilizarea prelungită la pat, urmată de decondiționarea și disfuncția tuturor sistemelor și organelor. Un rol deosebit în această decondiționare îl are afectarea forței, rezistenței și masei musculare a mușchilor membrelor și centurilor, precum și mușchilor respiratori: această afectare determină un tablou clinic de tip polineuropatie, miopatie sau polineuromiopatie. Reabilitarea medicală la acești pacienți trebuie să înceapă rapid, pentru a menține permeabilitatea căilor respiratorii, pentru a ameliora funcția respiratorie, dar și pentru menținerea sau ameliorarea celorlalte funcții, inclusiv a funcției musculare.
Pe baza scurtei experiențe, de un an, acumulate de personalul medical care îngrijește pacienți diagnosticați cu COVID-19, se poate defini un ghid de reabilitare medicală la acești pacienți, centrat pe reabilitarea pulmonară, care se va putea aplica diferențiat:– precoce (faza I) - în unitățile de terapie intensivă (din spitalele de boli infecțioase și cele de boli respiratorii), cu personal specializat multidisciplinar și multiprofesional;– postacut (faza a II-a) - în secții de medicină fizică și de reabilitare (MFR);– cronic (faza a III-a) - se aplică pentru pacienți care vor fi incluși în programe de medicină fizică și de reabilitare (MFR) de tip ambulatoriu sau în stațiuni balneare.
Esențială în stabilirea programului de reabilitare este evaluarea complexă a pacientului, cu stabilirea unui management individualizat, urmat de monitorizarea continuă, cu progresia în trepte a tratamentului.I. Propunere de dezvoltare a unui protocol de medicină fizică și de reabilitare pentru pacienții infectați cu SARS-CoV-2 1. Motivație – Este necesară dezvoltarea unui astfel de protocol care să poată fi inițiat precoce, încă din timpul spitalizării în secții de terapie intensivă și continuat apoi în fazele următoare de evoluție a bolii.– Infecția cu SARS-CoV-2 determină afectare multiplă de organe, cu afectare pulmonară în centrul tabloului clinic al tuturor pacienților. Experiența ultimului an a demonstrat existența unor sechele respiratorii, dar și la nivelul celorlalte organe care au suferit în urma bolii. Aceste sechele au impact adesea sever asupra calității vieții, prin dizabilitățile multiple pe care le produc.– Pacienții cu forme severe de boală, internați în secțiile de terapie intensivă, indiferent de cauză, asociază decondiționare generală cu urmări renale, digestive, musculoscheletale, neurologice, endocrine, cardiovasculare, tegumentare, psihice și respiratorii. Între acestea, scăderea forței musculare are prevalență de peste 50%, în primele 2-3 săptămâni fiind cea mai intensă. Astfel, dizabilitatea indusă de decondiționare și imobilizare prelungită se adaugă celei produse de boala propriu-zisă, afectând în plus funcționarea supraviețuitorilor și întoarcerea acestora la o viață normală.– Programul de recuperare promovează, în primul rând, poziția ridicată, în șezut sau în ortostatism, aceasta fiind cea în care funcțiile biologice sunt optime.– Pacienții cu COVID-19 care dezvoltă forme severe de boală necesită ventilație mecanică și sedare prelungită, cu imobilizare prelungită și medicație complexă, cu risc de accentuare a efectelor imobilizării. Refacerea funcției cardiorespiratorii, dar și a funcționalității generale este lentă, adesea se întinde mult în timp și este limitată și de efectele psihologice pe care boala le are asupra pacienților și familiilor acestora. La pacienții ventilați, menținerea ventilației mecanice peste 3 zile creează dependență, ceea ce poate deveni o problemă medicală majoră. Scoaterea de pe ventilație este cu atât mai dificilă cu cât pacientul a instalat hipotonie la nivelul musculaturii respiratorii.– Complicațiile imobilizării prelungite și ale ventilației mecanice sunt exacerbate de inflamație și de unii agenți medicamentoși (de exemplu: corticoterapia, antibiotice, sedative etc.).– Pacienții cu COVID-19 sunt, de cele mai multe ori, pacienți cu afecțiuni cronice care, la rândul lor, au determinat disfuncții variate și de diferite grade. Un program complex de reabilitare medicală va avea în vedere particularitățile de patologie și dizabilitățile lor.– După depășirea stadiului acut al bolii, efectele acesteia se pot întinde pe perioade variabile de timp, afectând calitatea vieții pacienților. Continuarea reabilitării medicale a acestora va permite monitorizarea atentă, refacerea funcționalității și a capacității de muncă și va scurta timpul de întoarcere la o viață normală.
Este clară astfel necesitatea inițierii unui protocol de medicină fizică și de reabilitare, aplicat la pacienții cu COVID-19 de o echipă multidisciplinară. Acest protocol, aplicat precoce, va limita apariția complicațiilor induse de imobilizarea prelungită, cu neuromiopatiile de imobilizare și decondiționarea generală, va scurta perioada de ventilare mecanică, va permite scoaterea pacientului de pe ventilația mecanică mai ușor, va scurta perioada de internare în terapie intensivă și de internare în general, va scădea impactul psihologic al bolii asupra acestor pacienți. Elementul central îl va reprezenta reabilitarea pulmonară, dar programul va fi unul holistic, abordând organismul în totalitatea sa.2. Scop – ameliorarea funcțională a pacienților, creșterea capacității acestora de a se întoarce la o viață de calitate. 3. Cerințea) Asigurarea îngrijirilor centrate pe pacient, utilizând practica medicală bazată pe dovezib) Echipa multiprofesională de medicină fizică și de reabilitare (definită conform Ordinului ministrului sănătății nr. 1.222/2010 privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea reabilitare medicală, cu modificările ulterioare), având anumite competențe de bază, de exemplu:– evaluarea clinică și funcțională a pacientului; – evaluarea și managementul dispneei; – stabilirea unui management terapeutic individualizat;– urmărirea aderenței pacientului la medicație și tratamentele adjuvante;– competențe în evaluarea și aplicarea intervențiilor terapeutice etc.).c) Cooperare și consultare în echipa multidisciplinară, din care pot face parte, pe lângă medicul de MFR: medic ATI, infecționist, pneumolog, cardiolog, neurolog, nefrolog, în funcție de momentul inițierii reabilitării medicale, de manifestările și complicațiile bolii, de patologia asociată d) Evaluarea pacientului conform unui protocol al unității sanitare e) Stabilirea unor principii de medicină fizică și de reabilitare: – obiective pe termen scurt și lung; – progresia tratamentului;– reevaluări clinice, paraclinice și funcționale periodice; – tipuri de intervenții terapeutice; – includerea pacientului și familiei sale în echipa de management terapeutic.4. Evaluarea clinicofuncțională post-COVID-19
Evaluarea pacientului se face în scopul prescrierii managementului de medicină fizică și de reabilitare adecvat, individualizat. Totodată, prin evaluare se pot stabili: – obiective realiste și adaptate; – prognosticul; – modalitatea de progresie a terapiei; – indicatori obiectivi ai evoluției.
Evaluarea se face pe categoriile stabilite în Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății, promovată de Organizația Mondială a Sănătății (ICFDH - International Classification of Functioning, Disability and Health) [figura 1*) și anexa nr. 2].
*) Figura 1 este reprodusă în facsimil.
Evaluarea primară a pacientului presupune examinări clinice, examinări paraclinice și aplicarea de scale de deficit (impairments).
Urmează evaluarea funcționării, prin identificarea și stadializarea dizabilităților cauzate de boală (= restricția de funcționare).
Partea a treia a evaluării se aplică individului ca ființă socială și apreciază limitările induse de boala capacității pacientului de a participa la aspectele sociale ale vieții sale (de exemplu, viață de familie, viață profesională etc.) = restricții de participare.
FIGURA 1
Protocol de evaluare clinicofuncțională pentru inițierea reabilitării medicale post-COVID
Evaluarea va permite plasarea pacientului în una dintre cele șase categorii clinicofuncționale, în funcție de care se va aplica o anumită intensitate a intervențiilor de reabilitare (vezi exemplul de la final).
Protocolul de evaluare prezentat mai jos combină semne clinice, semne paraclinice, scale de deficit și scale de dizabilitate și poate fi aplicat unui pacient diagnosticat cu COVID pentru a stabili nivelul sau faza de reabilitare adecvată. Protocolul este adaptat după Programul Leuven (Belgia): Start to move ASAP, dezvoltat pentru pacienții internați în secțiile de terapie intensivă.
Instrumentele de evaluare
(vezi și anexa nr. 1: Evaluarea pacienților post-COVID - teste și scale):A. Scala cu 5 sarcini (Score Five Questions S5Q) - notare binară (1 sau 0):a) Deschide și închide ochii!b) Uită-te la mine!c) Deschide gura și scoate limba!d) Dă din cap înainte și înapoi!e) Ridică sprâncenele și stai așa cât număr până la cinci.
NOTĂ:
Se aplică pentru determinarea gradului de cooperare al pacienților aflați în faza acută/subacută a bolii; cooperarea pacienților este esențială pentru începerea unui program de reabilitare medicală activă.B. Evaluarea elementară minimală, pentru a exclude oricare dintre punctele de mai jos, care determină amânarea începerii programului de reabilitare precoce: a) instabilitatea cardiorespiratorie (frecvența cardiacă, tensiunea arterială, rata respiratorie, saturația în oxigen a sângelui periferic, fracția de oxigen inspirat, presiunea expiratorie finală pozitivă PEEP, aritmie simptomatică instabilă etc.);b) durere toracică;c) necesitatea înlocuirii sau îndepărtării unor dispozitive medicale;d) necesitatea unei intervenții chirurgicale în perioada imediat următoare sau imediat după o intervenție chirurgicală;e) febră; f) refuzul pacientului sau intoleranța la programul terapeutic prescris.
NOTĂ:
Stabilitatea cardiorespiratorie, a bolilor asociate, afebrilitatea și consimțământul pacientului sunt esențiale pentru inițierea unui program de reabilitare medicală activă. C. Testarea forței musculare (scala MRC Medical Research Council) bilateral - scala clinică cu 6 niveluri. Se calculează suma scorurilor testării pentru fiecare grup de mușchi, astfel:a) membrul superior: abducție braț, flexie antebraț, extensie pumn;b) membrul inferior: flexie coapsă, extensie genunchi, flexie dorsală picior (gleznă și degete).
Dacă pacientul asociază afectări articulare sau neurologice, care împiedică mobilizarea articulară în vederea testării, se vor testa mușchii controlaterali corespunzători sau mușchii de vecinătate și se vor extrapola rezultatele.
NOTĂ:
Testarea forței musculare cu dinamometrul ar trebui să fie obligatorie pentru grupele musculare cu forță sub 3 pe scala MRC, eventual pentru pacienții aflați în stare critică în ATI, la care există adesea dificultăți în evaluarea musculară, date de starea lor de conștiență.
NOTĂ:
Pentru pacienții ventilați, testarea forței musculare trebuie să includă și testarea specifică a mușchilor respiratori, efectuată de specialistul ATI sau pneumolog pentru a pronostica succesul deventilării pacientului.
NOTĂ:
Se pot folosi și alte modalități de evaluare a mușchilor striați și nervilor periferici: ultrasonografia, impedanța bioelectrică, studiile de neurofiziologie (conducere nervoasă și electrodiagnostic).D. Scala pentru echilibru Berg (BBS Berg Balance Score, conform anexei nr. 1) reprezintă o listă de acțiuni pe care pacientul trebuie să le execute. După modul cum sunt executate fiecare, se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să execute, iar 4 = execută fără nicio dificultate).
Stadiile clinicofuncționale astfel stabilite vor fi:
Nivel 0 = nu îndeplinește criteriile de evaluare elementară și este necooperant (nivel 0 pe scala S5Q).
Nivel 1 = cooperant sau parțial cooperant sau necooperant (1-5 pe scala S5Q), sunt interzise transferurile din clinostatism în șezând sau ortostatism.
Nivel 2 = cooperant (3-5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, sunt permise transferurile, dar nu le poate efectua activ.
Nivel 3 = cooperant (nivel 4/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite MRC > 36, BBS1 = 0, BBS2 = 0, BBS3 >/=1.
Nivel 4 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, MRC > 48, BBS1 = 0, BBS2 = > 0, BBS3 > 2.
Nivel 5 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite MRS > 48, BBS1 > 1, BBS2 > 2, BBS3 > 3.
Această evaluare se completează, după caz, cu evaluarea clinică și paraclinică a celorlalte aparate și sisteme, precum și cu evaluarea funcțională corespunzătoare, pentru a stabili un program de reabilitare medicală cât mai individualizat.
După testarea pacientului, utilizând cele 4 instrumente, și încadrarea acestuia în unul dintre cele 6 stadii, se va decide:1. Inițierea programului de reabilitare
Inițierea programului de reabilitare medicală de faza I se poate face chiar în secția de terapie intensivă sau de boli infecțioase/pneumologie. Continuarea programului de reabilitare de faza I post-COVID-19 la pacientul stabilizat la care pericolul vital a fost îndepărtat se face în secții de MFR, care au echipă multiprofesională și dotarea corespunzătoare, putând aplica intervențiile terapeutice specifice (vezi pct. 6.)
Dacă pacientul nu îndeplinește criteriile de inițiere, va continua îngrijirile de bază, inclusiv manevrele de nursing specifice. La unii dintre pacienții necooperanți sau sedați, pe
lângă manevrele de nursing, se pot aplica elemente și tehnici particulare din domeniul reabilitării medicale, la decizia medicului de MFR, conform pct. 5d de mai jos. 2. Faza de reabilitare medicală în care se încadrează pacientul3. Evaluarea clinicofuncțională suplimentară, pentru stabilirea restricțiilor de funcționare și a restricțiilor de participare
Pentru fazele 2 și 3 se va utiliza scala generală de măsurare a dizabilității, acceptată și promovată de Organizația Mondială a Sănătății: WHODAS 2.0 (WHO Disability Assessments Schedule 2.0), care este direct legată la nivel de concept de Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății a Organizației Mondiale a Sănătății (ICF). Aceasta este un instrument generic de evaluare a sănătății și dizabilității și cuprinde cele 6 domenii importante de funcționare (conform Organizației Mondiale a Sănătății): cogniția, mobilitatea, autoîngrijirea, interacțiunea (cu alte persoane), activități ale vieții, participarea la diferite aspecte ale vieții.
Alte teste și scale utilizate pentru evaluare funcțională, în scopul stabilirii intensității intervențiilor terapeutice de reabilitare medicală, în special pentru pacienții cu nivel minimum 3, sunt: testul „up and go“, testul de mers de 10 metri, testul de mers de 6 minute, testul de mers cu viteză maximă 4 metri, testul „suveică“ (anexa nr. 1).4. Obiectivele de etapă ale programului de reabilitare medicală5. Componentele programului de reabilitare, respectiv tipul de agenți terapeutici fizici aplicați 6. Intensitatea intervențiilor specifice de reabilitare medicală aplicată7. Frecvența reevaluărilor și progresia tratamentului5. Reabilitarea medicală precoce (faza I) post-COVID-19
Eficiența programelor de medicină fizică și de reabilitare este mai mare dacă acestea sunt începute precoce și dacă sunt combinate programe țintite pentru diferitele organe și sisteme ale organismului uman, aplicate imediat ce pericolul vital este depășit și boala de bază este controlată. Precocitatea intervențiilor de reabilitare medicală are un impact mare asupra prognosticului pacientului, calității vieții sale și întoarcerii la o viață normală. Imobilizarea prelungită determină deficite neuromusculare și dizabilitate (afectare funcțională).
Reabilitarea precoce este sigură, fezabilă și importantă. Studiile au dovedit acest lucru în ultimii 20 de ani în diferite afecțiuni, precum accidentele vasculare cerebrale, infarctul miocardic, afecțiunile ortopedice și traumatice etc.
Se poate aplica fără efecte secundare chiar la pacienți ventilați mecanic sau aflați în dializă sau cu ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), la pacienți:– cu cateter femural;– cu presiune intracraniană crescută;– cu traheostomă;– cu sondă nazogastrică.
Programul va fi adaptat patologiei și complicațiilor, în funcție de evaluarea premergătoare, stabilită individualizat. Echipa interdisciplinară cu buna comunicare și continua monitorizare a pacientului sunt elemente absolut necesare.
Reabilitarea medicală precoce la pacienții infectați cu SARS-CoV-2 cu forme severe de boală, ce au impus internarea în secții de terapie intensivă, se bazează pe următoarele caracteristici:– are drept componente esențiale: agenți terapeutici fizici, dintre care exercițiul fizic terapeutic este esențial, dar și intervențiile psihologice;– are ca obiective majore:– scăderea decondiționării și prevenirea complicațiilor acesteia; – refacerea funcției respiratorii;– refacerea capacității de efort;– combaterea dizabilităților neurologice, cardiologice, psihologice;– creșterea funcționării și a calității vieții;– are un program de management al pacientului complex, cuprinzând: – evaluare și reevaluare;– întocmirea unui program individualizat;– monitorizare;– prescrierea treptelor de progresie a tratamentului în funcție de rezultatele monitorizării. a) Obiective în timpul reabilitării medicale precoce:– reducerea retenției secrețiilor, reducerea atelectaziilor;– optimizarea oxigenării și ventilației;– reducerea dispneei;– ameliorarea complianței pulmonare, reechilibrarea relației ventilație-perfuzie;– scăderea dependenței de ventilator;– ameliorarea funcției mușchilor respiratori;– prevenirea complicațiilor;– promovarea oxigenării țesuturilor și creșterea capacității de extragere a oxigenului din sânge;– prevenirea complicațiilor imobilizării prelungite;b) Conținutul reabilitării medicale precoce: – posturare;– ortezare și dispozitive de asistare a posturii și mișcării;– antrenament pasiv și activ pentru mobilitatea articulară;– antrenament pentru forță și rezistență musculară;– terapie ocupațională;– antrenament echilibru;– antrenament respirator;– antrenament aerob;– stimulare electrică neuromusculară funcțională;– tehnici de facilitare neuromusculară;– antrenament funcțional;– aplicare de agenți fizici cu rol în creșterea oxigenării țesuturilor, în modificarea permeabilității membranelor etc.;– psihoterapie;– terapii adjuvante.c) Antrenamentul respirator cuprinde:– exerciții pentru mușchii respiratori:– exerciții pentru respirație profundă - introduce aer în plămâni prin presiunea negativă generată de diafragmă, în locul mușchilor respiratori accesori. Rezultat: combate atelectazia, ameliorează oxigenarea, ameliorează recrutarea pulmonară, crește capacitatea reziduală și volumul tidal, potențează eliminarea secrețiilor;– exerciții care utilizează spirometrul de stimulare (incentive spirometer) - asociază respirația profundă cu feedback vizual;– antrenament pentru forța și rezistența mușchilor respiratori și diafragmei;– managementul secrețiilor:– posturări pentru drenaj și mobilizarea secrețiilor;– mobilizarea precoce;– tapotaj toracic;– hiperinflația;– tehnici de respirație activă ciclică (Active cycle of breathing technique ACBT) = controlul respirației, tehnici de expir forțat, de inspir profund etc.d) Elemente de reabilitare medicală pentru pacienții necooperanți (sedați) - tehnici și dispozitive:
Posturare - pentru prevenire contracturi și retracturi ale țesuturilor moi, tenomusculare, articulare, compresii ale nervilor periferici, ulcere de presiune. Promovare postură cu trunchiul ridicat - crește volumul pulmonar, îmbunătățește schimburile de gaze; atenție la eventuale efecte adverse. Pentru pacienții sedați sau supraponderali - lift. Fără date statistice clare privind
intervalul de schimbare a poziției, se acceptă un interval de 2-4 ore (scade riscul de pneumonie nosocomială, atelectazie).
Mobilizări articulare pasive și stretching - menținerea mobilității articulare cu prevenția redorii și anchilozei, menținerea lungimii țesuturilor moi, precum tendoane, ligamente, mușchi - la pacienții fără mișcare voluntară. Mobilizările pot fi făcute de fizioterapeut manual sau cu dispozitive de mișcare pasivă continuă (bedside ergometer).
Orteze și dispozitive de asistare pentru prevenirea pozițiilor vicioase și a retracturilor tendinoase (de exemplu: orteză glezna-picior, orteză pumn-degete etc.)
Dispozitive pentru stimulare electrică neuromusculară (NMES) - pentru prevenirea atrofiei musculare; pot fi aplicate indiferent de postură sau de nivelul de conștiență. Îmbunătățește microcirculația, întârzie atrofia, ameliorează forța și rezistența musculară. Poate fi aplicată sub forma stimulării electrice funcționale, împreună cu dispozitivele de tip cicloergometru. Metodologie încă deficitară pentru rezultate semnificative în ceea ce privește parametrii optimi (forma de curent, intensitatea, durata stimulării, durata pauzei, forma de stimulare etc.)
Dispozitive (mese) de verticalizare - pentru a antrena transferul în ortostatism progresiv, cu încărcare parțială de greutate graduală. Utilizarea lor permite îmbunătățirea forței mușchilor membrelor inferioare, previne contracturi, permite încărcarea presională a tendoanelor și oaselor, crește funcțiile cognitive: atenția. Pe parcursul ședințelor se poate adăuga și sprijin la nivelul membrelor superioare (antebrațe).
Pacienții cooperanți, dar încă intubați ar putea fi incluși în programe de reabilitare care să promoveze transferurile, posturarea în șezut, antrenamentul muscular cu rezistență, cu acordul echipei multidisciplinare și monitorizare atentă.e) Monitorizarea în timpul programului de reabilitare medicală post-COVID-19
Este necesară monitorizarea pacienților pe parcursul programului, utilizând scale precum Scala Borg de percepție a efortului, scale de dispnee, scale de fatigabilitate, precum și semnele clinice precum rata respiratorie, frecvența cardiacă, tensiunea arterială, saturația în oxigen a sângelui periferic.f) Exemplificare
Iată mai jos schema de aplicare a programului de reabilitare medicală individualizat în funcție de nivelul determinat prin evaluare.
Nivel 0 = nu îndeplinește criteriile de evaluare elementară și este necooperant (nivel 0 pe scala S5Q).– posturare trunchi și membre, cu schimbarea posturii cel puțin la două ore, suportului pentru prevenția escarelor, orteze pentru combaterea posturilor vicioase sau promovarea posturilor corecte.
Nivel 1 = cooperant sau parțial cooperant sau necooperant (1-5 pe scala S5Q), sunt interzise transferurile din clinostatism în șezând sau ortostatism.– posturare cu schimbarea poziției, orteze și dispozitive de asistare, promovarea poziției Fowler;– mobilizări pasive, pasivo-active, active analitice și globale ale articulațiilor și membrelor, stimulare electrică neuromusculară, cicloergometru de pat cu acționare electrică (se poate utiliza atât pentru membrele inferioare, cât și pentru membrele superioare)
Nivel 2 = cooperant (3-5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, sunt permise transferurile, dar nu le poate efectua activ.– posturare, ortezare, postura în șezând în pat, transfer pasiv către ortostatism cu masa de verticalizare sau cu patul;– mobilizări articulare, antrenament de rezistență musculară, cicloergometru cu acționare pasivă, pasivo-activă, activă în pat, în scaun, stimulare electrică neuromusculară.
Nivel 3 = cooperant (nivel 4/5 pe scala S5Q), MRC > 36, BBS1 = 0, BBS2 = 0, BBS3 >/ =1– posturare, ortezare, antrenament șezând scurtat, promovare ortostatism cu asistare din partea terapeuților;– mobilizări articulare, antrenament rezistentă, cicloergometru cu acționare activă, antrenament ortostatism, stimulare electrică, terapie ocupațională pentru antrenare/refacere ADL.
Nivel 4 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q) criterii minimale îndeplinite, MRC > 48, BBS1 = 0, BBS2 = > 0, BBS3 > 2– posturare, transferuri active, antrenament șezând la marginea patului, antrenament ortostatism cu susținere din partea unei singure persoane;– mobilizări articulare, antrenament rezistență musculară, cicloergometru exerciții active, antrenament mers cu asistență, stimulare electrică neuromusculară, terapie ocupațională.
Nivel 5 = cooperant, (nivel 5/5 pe scala S5Q), MRS > 48, BBS1 > 1, BBS2 > 2, BBS3 > 3– posturare, transferuri active, antrenament șezând la marginea patului, antrenament ortostatism;– mobilizări articulare, antrenament rezistență musculară, cicloergometru exerciții active, antrenament mers cu asistență, stimulare electrică neuromusculară, terapie ocupațională.
NOTĂ:
Pentru fiecare activitate sau agent fizic terapeutic introdus în programul de reabilitare medicală, respectiv pentru fiecare modificare a parametrilor de aplicare pentru intervențiile terapeutice, se va face evaluarea parametrilor în repaus și la efort prin măsurarea TA, AV, SaO2 în aer atmosferic, scor Borg de efort, scor Borg de dispnee, număr respirații/min.6. Reabilitarea medicală post-COVID-19 fazele a II-a și a III-a
Faza a II-a - poate începe pentru pacienții cu nivel funcțional minimum 2. Se adaugă și alte testări funcționale, conform anexei nr. 1. Pentru pacienții care au inițiat mersul se aplică teste conform anexei nr. 2, la decizia medicului de MFR.
Intensitatea programului de reabilitare se stabilește în funcție și de consumul energetic pe care îl presupune tipul de activitate la care pacientul își dorește să se întoarcă.
Pacienții cu nivel funcțional 4 pot efectua programul de reabilitare și în regim ambulatoriu, după o evaluare complexă, multidisciplinară.
Faza a III-a - pentru pacienți aflați la un nivel funcțional minimum 5. Se adaugă și alte testări funcționale, conform anexei nr. 2. Pentru pacienții care au inițiat mersul se aplică teste conform anexei nr. 1, la decizia medicului de MFR.
În această fază, pacienții vor efectua programul de medicină fizică și de reabilitare post-COVID-19 în ambulatoriu sau în stațiuni balneare. Recomandarea pentru tratament într-o stațiune balneară va ține cont și de comorbiditățile pacientului. Un avantaj în reabilitarea medicală post-COVID-19 de faza a III-a îl au terapiile în saline naturale și terapiile cu aerosoli cu ape terapeutice.II. Principii de medicină fizică și de reabilitare post-COVID-19
COVID-19– o boală multisistemică;– în unele cazuri este necesară o echipă completă de medicină fizică și de reabilitare;– pentru a obține efectul maxim, programele de reabilitare medicală progresivă vor fi inițiate în primele 30 de zile (faza postacută);– este nevoie de cercetări suplimentare în ceea ce privește sechelele COVID-19 și impactul pe termen lung asupra indivizilor.
Modelul de severitate al bolii1. Pacienți infectați asimptomatici2. Pacienți simptomatici izolați la domiciliu3. Pacienți simptomatici internați la spital4. Pacienți simptomatici care necesită suport ventilator în ATI
Sechele post-COVID-191. Pulmonare2. Cardiace3. Musculoscheletale4. Neurologice5. Psihologice
Recomandări generale pentru medicina fizică și de reabilitare post-COVID-191. Respectarea măsurilor de prevenție2. Purtarea echipamentelor de protecție personală adecvate în conformitate cu politica locală3. Se vor lua măsuri pentru a evita sau reduce riscul de generare de aerosoli în timpul intervențiilor și activităților.4. Planul de tratament de medicină fizică și de reabilitare trebuie individualizat în funcție de nevoile pacientului, luând în considerare comorbiditățile acestuia.5. Pentru pacienții cu COVID-19, medicina fizică și de reabilitare trebuie să aibă ca obiectiv:a) ameliorarea simptomelor respiratorii (dispnee);b) ameliorarea funcției fizice;c) ameliorarea afectării psihice pentru îmbunătățirea participării la reabilitare;d) ameliorarea calității vieții.6. Se impune reexaminarea periodică a pacienților pe parcursul programului de medicină fizică și de reabilitare.7. Este necesară informarea corectă a pacienților asupra stării lor și discutarea strategiilor de gestionare a procesului de recuperare.8. Sechelele post-COVID-19 trebuie avute în vedere la toți pacienții. Evaluarea în postacut trebuie să includă istoricul medical, examenul clinic și probe de laborator. Se poate indica DEXA la cei cu imobilizare prelungită.9. Dacă sunt identificate afecțiuni în evoluție, pacienții trebuie direcționați către specialitatea medicală adecvată.10. Apariția dispneei sau a durerilor toracice la pacienți post-COVID-19 aflați în servicii de medicină fizică și de reabilitare poate sugera apariția unei complicații acute care pune viața pacientului în pericol.
Reabilitarea pulmonară
Sechele pulmonare1. Disfuncție ventilatorie2. Fibroză pulmonară ca sechelă a pneumoniei3. Tuse productivă care necesită intervenție fizioterapică de drenaj bronșic
Recomandări pentru reabilitarea pulmonară1. Complicațiile respiratorii trebuie luate în considerare la pacienții post-COVID-19, deoarece aceștia pot prezenta un anumit grad de afectare și limitare funcțională, inclusiv, dar nu exclusiv, prin scăderea funcției respiratorii.2. Evaluarea inițială trebuie recomandată în timp util, atunci când este sigură, în funcție de: a) gradul de disfuncție;b) insuficiența respiratorie normocapnică;c) starea fizică și mentală a pacientului.3. La începutul programului de reabilitare pulmonară trebuie făcute exerciții fizice de intensitate scăzută, ≤ 3 MET sau echivalent (1 MET reprezintă consumul „bazal“ aerobic de oxigen, adică 3,5 ml O_2/kg/min.), în special la pacienții care au necesitat oxigenoterapie (anexa nr. 3).4. Se monitorizează concomitent semnele vitale (ritm cardiac, pulsoximetrie și tensiune arterială). 5. Creșterea treptată a intensității exercițiilor fizice se va baza pe evoluția simptomatologiei acestora.
Reabilitarea cardiacă
Sechele cardiace:1. Aritmii2. Insuficiență cardiacă3. Scăderea fracției de ejecție4. Creșterea indicelui de troponină5. Miocardită severă cu disfuncție sistolică
Recomandări pentru reabilitarea cardiacă1. Sechelele cardiace trebuie luate în considerare la toți pacienții post-COVID-19, indiferent de gravitate. Toți pacienții trebuie fie evaluați asupra simptomelor cardiace, a recuperării funcției și a altor potențiale afectări. În funcție de evaluarea inițială a pacientului și de simptome, ar trebui solicitat sfatul specialistului, iar investigațiile ulterioare pot include analize de laborator, ECG, ECG 24 de ore, ecocardiogramă, teste de efort cardiopulmonare și/sau RMN cardiac. 2. O perioadă variabilă de repaus postinfecție, în funcție de simptome și complicații, va reduce riscul de apariție a insuficienței cardiace postinfecție, secundară miocarditei. 3. În prezența unei patologii cardiace vor fi alcătuite programe specifice de reabilitare cardiacă adaptate individului pe baza disfuncției și complicațiilor cardiace, a scăderii fracției de ejecție cu peste 10% și a evaluării nevoilor sale de reabilitare.4. Pacienții care se întorc în activitatea sportivă de performanță sau care au o ocupație bazată pe efort fizic necesită o perioadă de 3-6 luni de odihnă completă după miocardita confirmată. Perioada de odihnă depinde de severitatea clinică și durata bolii, de funcția ventriculară stângă la debut și de amploarea inflamației pe CMR.5. Antrenamentul și sportul de performanță se pot relua după miocardită când funcția sistolică a ventriculului stâng este normală, biomarkerii serici ai leziunii miocardice sunt normali și dacă aritmiile relevante sunt excluse prin monitorizare ECG de 24 de ore și test de efort. Evaluarea periodică este necesară.
Reabilitarea musculoscheletală
Sechele musculoscheletale1. Decondiționare fizică2. Hipotonie musculară severă3. Scăderea mobilității articulare4. Dureri cervicale și de umeri după decubitul ventral prelungit5. Dificultăți de verticalizare6. Tulburări de echilibru și mers7. Polineuropatie critică8. Miopatie critică
Recomandări pentru reabilitarea musculoscheletală1. Toți pacienții care necesită o intervenție de medicină fizică și de reabilitare după COVID-19 trebuie evaluați funcțional pentru a determina disfuncțiile musculo-scheletice reziduale în vederea alcătuirii unui plan terapeutic țintit.2. Pacienții care au fost internați în terapie intensivă trebuie să treacă printr-o evaluare multidisciplinară a echipei de reabilitare.3. Pacienții care prezintă sindrom post terapie intensivă trebuie fie integrați într-un program de reabilitare medicală care să includă abordarea tuturor deficiențelor, psihologice, fizice sau cognitive.4. Reabilitarea musculoscheletală după COVID-19 se poate face prin internare, în ambulatoriu sau prin telemedicină.
Reabilitarea neurologică
Sechele neurologice1. Cefalee2. Afectarea conștienței3. Absența gustului sau mirosului4. Parestezii5. Encefalopatie6. Encefalită virală7. Risc crescut de AVC8. Sindrom Guillain-Barre asociat cu COVID-19
Recomandări pentru reabilitarea neurologică1. Toți pacienții cu COVID-19 trebuie examinați pentru simptome neurologice, care pot fi imediate (la momentul infecției active) sau întârziate (în săptămânile următoare COVID-19).2. Simptomele neurologice mai ușoare, cum ar fi cefaleea, amețelile, pierderea mirosului sau a gustului, precum și modificările senzoriale sunt susceptibile de a se îmbunătăți cu o intervenție minimă.3. Simptomele severe pot duce la afectare semnificativă, de aceea este recomandată o abordare multidisciplinară a pacienților internați cu simptome neurologice moderate până la severe.4. Trebuie luate în considerare evaluările repetate fizice, cognitive și funcționale în vederea întoarcerii la activitatea profesională.
Reabilitarea psihologică
Sechele psihologice1. Stare confuzională prelungită cu probleme psihice2. Delir3. Anxietate4. Depresie5. Psihoză6. Disfuncții cognitive
Recomandări pentru reabilitarea psihologică1. În faza acută sunt importante comunicarea eficientă, precum și contactul social (deși de la distanță).2. Pacienții sunt reevaluați în perioada post-COVID-19 pentru a fi identificați cei cu reacții adverse psihologice ca urmare a experiențelor lor COVID-19. Lucrătorii din domeniul sănătății care au contractat COVID-19 trebuie considerați un grup cu risc ridicat.3. Reabilitare neurocognitivă pentru pacienții cu tulburări de atenție, percepție, memorie, funcții executive, limbaj, disfagie4. Monitorizarea activă (revizuirea continuă) ar trebui efectuată pentru cei cu simptome psihologice sub prag.5. Psihoterapia și luarea în considerare a terapiei cognitive comportamentale axate pe traume, a terapiei de procesare cognitivă sunt utile pentru cei cu simptome moderate până la severe de tulburare acută de stres.
Exercițiul fizic
Evaluarea pacientului1. Evaluarea gradului de mobilitate (musculară și articulară)2. Evaluarea forței musculare3. Evaluarea echilibrului4. Evaluarea ortostatismului și mersului5. Evaluarea capacității de efort cu testul de mers 6 minute (monitorizare permanentă a saturației de oxigen)6. Testare de efort cardiopulmonară7. Evaluarea ADL-urilor
Recomandări pentru exercițiul fizic1. Se urmărește creșterea graduală a ADL-urilor și funcției fizice.2. Se vor face în primul rând exerciții fizice pentru recuperarea activităților obișnuite.3. Toate exercițiile fizice trebuie supravegheate.4. Exercițiile fizice se fac la intensitate scăzută sau moderată. Pacienții veniți din ATI au capacitate scăzută de a executa ADL și exerciții fizice.5. În stabilirea parametrilor specifici ai exercițiilor fizice se va ține seama de nivelul de activitate fizică dinaintea COVID-19, de nevoile pacientului și de abilitățile fizice actuale.6. În reabilitarea în postacut se recomandă un scor maxim pe scala Borg de 4/10 pentru dispnee și fatigabilitate.7. Prescrierea exercițiilor fizice se va face totdeauna cu precizarea tipului de exercițiu și a parametrilor frecvență, intensitate și durată.8. Pacienții cu COVID-19 care au necesitat oxigenoterapie sau au prezentat limfopenie acută trebuie identificați și investigați pentru modificări radiologice pulmonare și anomalii ale testelor funcției pulmonare.9. Pacienții cu COVID-19 care prezintă disfagie severă, dureri generalizate, dispnee, oboseală generală, dureri toracice, tuse sau febră trebuie să evite exercițiile fizice (> 3 MET sau echivalent) între 2 săptămâni și 3 săptămâni după încetarea acestor simptome.10. În prezența unor simptome foarte ușoare care pot fi sau nu datorate COVID-19 se va limita activitatea la exerciții ușoare (≤ 3 MET sau echivalent), pentru evitarea sedentarismului. Se cresc perioadele de repaus dacă simptomele se accentuează. Trebuie evitat antrenamentul prelungit sau de intensitate ridicată.11. Contacții asimptomatici ai cazurilor COVID-19 pozitive trebuie să continue exercițiile fizice așa cum ar face-o în mod normal, dar respectând restricțiile impuse în acel moment al pandemiei.12. Revenirea la exercițiile fizice normale după o boală COVID-19 ușoară/moderată impune în prealabil o săptămână de stretching moderat și exerciții ușoare de tonifiere musculară.13. La pacienții cu boală severă investigați radiologic și funcțional, >creșterea efortului va fi în mod obligatoriu progresivă.III. Personal și dotare în specialitatea medicină fizică și de reabilitareStandarde de personal
în unitățile sanitare de medicină fizică și de reabilitare (MFR)
| Minimal | Centre de excelență |
|
Cel puțin un medic de specialitate MFR (șef secție) Cel puțin un fizioterapeut sau echivalent (profesor de cultură fizică medicală, fiziokinetoterapeut etc.) Cel puțin un asistent medical Cel puțin un asistent fizioterapie |
Cel puțin un medic de specialitate MFR (șef serviciu) Cel puțin un fizioterapeut sau echivalent (profesor de cultură fizică medicală, fiziokinetoterapeut etc.) Cel puțin un asistent medical Cel puțin un asistent fizioterapie Psiholog Infirmieră Brancardier Îngrijitor curățenie |
Numărul personalului care asigură servicii de MFR va fi corelat cu numărul de pacienți. În secțiile de MFR cu specific neurologic, ortopedic sau respirator se poate încadra un medic în specialitatea respectivă.Standarde de dotare
în unitățile sanitare de medicină fizică și de reabilitare (MFR)
| Minimal | Centre de excelență |
| Cabinet medical MFR | Cabinet medical MFR |
| Bază de tratament MFR: | Bază de tratament MFR: |
|
1. Sală de kinetoterapie: - minimum 15 mp - masă de kinetoterapie - spalier - saltea - oglindă de perete de dimensiuni adecvate pentru controlul posturii, mișcărilor etc. - mijloace diverse: mingi medicinale, gantere - bicicletă ergometrică sau bandă de mers |
1. Sală de kinetoterapie: - minimum 30 mp - masă de kinetoterapie - spalier - saltea - oglindă de perete de dimensiuni adecvate pentru controlul posturii, mișcărilor etc. - bicicletă ergometrică - bandă de mers - scripete - bare paralele pentru reeducare mers - plan înclinat - scăriță - aparate analitice pentru kinetoterapia membrelor superioare și/sau inferioare - mijloace diverse: mingi medicinale, gantere - alte dotări de dorit: - electromiograf - aparat pentru determinarea consumului maxim de oxigen: VO_2max - cameră hiperbară - dispozitive robotizate/exoscheleton - sisteme de terapie cu oxigen tip CELLAIR ONE |
|
2. Sală pentru proceduri de fizioterapie, care va cuprinde: - aparat pentru electrostimulare - aparat pentru electroterapie antalgică - mijloace de termoterapie care va cuprinde ultrasonoterapie și/sau Hot Packs (asigură împachetările pentru termoterapie prin parafină sau alte metode) |
2. Săli pentru proceduri de fizioterapie, care vor cuprinde: - aparat pentru electrostimulare - aparat pentru electroterapie antalgică - unde scurte, microunde - ultrasonoterapie - magnetoterapie - laserterapie - hot packs (asigură împachetările pentru termoterapie prin parafină sau alte metode) - aerosoloterapie (în camere individuale, cu respectarea normelor în vigoare) |
|
3. Bazin pentru hidrokinetoterapie minimum 50 mc - alte dotări de dorit: - treadmill/bicicletă submersibilă - bazin de mers | |
| 4. Cadă hidroterapie (cu duș subacval) | |
| 5. Sală sau cabină pentru masoterapie (masaj) | |
|
6. Compartiment de terapie ocupațională - dispozitive de reabilitare a mâinii - echipamente de antrenare a ADL (activities of daily living - activități cotidiene) | |
|
7. Compartimente care folosesc factori naturali de cură specifici pentru stațiunile balneare: - nămol terapeutic - ape minerale - mofete - salină - aerosoli |
Prin tipurile de unități sanitare care oferă servicii de MFR se înțelege:1. serviciile de tip ambulatoriu de MFR, care se vor diferenția în funcție de dotare, conform anexei nr. 11B la Normele COCA;2. servicii cu paturi de MFR, conform legislației actuale.
NOTĂ:
Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul protocol. Anexa nr. 1la protocol
EVALUAREA PACIENȚILOR POST-COVID - TESTE ȘI SCALE
I. Testare musculară (MRC) (dr./stg.):– abducție braț– flexie antebraț– extensie pumn– flexie coapsă– extensie genunchi– flexie dorsală piciorII. Scala Berg pentru echilibrua) Scor Berg pentru transfer din șezut în ortostatism
Scor 4 - se ridică și stă în ortostatism fără sprijin în mâini
Scor 3 - se ridică și stă în ortostatism stabil, dar cu sprijin
Scor 2 - se ridică și stă stabil cu sprijin, după mai multe încercări
Scor 1 - necesită minim ajutor din partea terapeutului
Scor 0 - necesită asistență moderată/maximalăb) Scor Berg pentru ortostatism
Scor 4 - stă în ortostatism fără ajutor minimum 2 minute
Scor 3 - stă în ortostatism fără ajutor minimum 2 minute, dar necesită supraveghere
Scor 2 - stă în ortostatism minimum 30 de secunde fără ajutor, apoi necesită ajutor
Scor 1 - stă 30 de secunde fără ajutor, după mai multe încercări
Scor 0 - nu reușește să mențină ortostatismul 30 de secunde neajutatc) Scor Berg pentru șezând fără sprijin în spate, cu picioarele pe podea/scăunel
Scor 4 - stă minimum 2 minute fără tendință la dezechilibrare
Scor 3 - stă minimum 2 minute, dar necesită supraveghere
Scor 2 - stă în șezut minimum 30 de secunde fără ajutor, apoi necesită ajutor
Scor 1 - stă în șezut minimum 10 secunde fără ajutor
Scor 0 - nu reușește să mențină poziția șezut 10 secunde fără ajutorIII. Testul up and go (TUG) - măsoară timpul în care o persoană se ridică de pe un scaun simplu cu spătar, parcurge 3 metri pe teren plat, cu viteză normală, se întoarce și se așază din nou pe scaun.
În timpul testului, persoana trebuie să poarte încălțămintea obișnuită și să utilizeze dispozitivul ajutător pe care îl folosește în mod normal la mers. La ridicarea de pe scaun și la așezare la loc, persoana nu trebuie să își folosească membrele superioare pentru suport sau ajutor.IV. Testul la mers 10 m - măsoară viteza (= 10/timpul parcurs de pacient) în 10 m, cu 2 metri inițiali și finali rezervați accelerării, respectiv decelerării și 6 metri intermediari rezervați mersului viguros cu care pacientul se poate deplasa în siguranță.V. Testul la viteză maximă de mers în 4 m - măsoară timpul în care pacientul se deplasează cu viteză maximă de mers, pe teren plat de 4 metri.VI. Testul suveică („shuttle test“)VII. Testul de 6 min mersVIII. Scala Borg de percepție a efortului
| 0 | Fără efort |
| 0,5 | Foarte foarte ușor |
| 1 | Foarte ușor |
| 2 | Ușor |
| 3 | Moderat |
| 4 | Nu foarte intens |
| 5 | Destul de intens |
| 6 | |
| 7 | Foarte intens |
| 8 | |
| 9 | Foarte foarte intens |
| 10 | Maxim |
| 0 | Fără dispnee |
| 1 | Vag perceptibilă |
| 2 | Foarte ușoară |
| 3 | Ușoară spre moderată |
| 4 | Moderată |
| 5 | Ceva dificultăți la respirație |
| 6 | Moderat-severă |
| 7 | Severă |
| 8 | Foarte severă |
| 9 | Maximă lipsă de aer |
| 10 | Fără dispnee |
Ultima actualizare: 04/25/2025
Despre accesul electronic la legislația națională
Sursa datelor: legislatie.just.ro
Conține informații publice în baza legislației privind drepturile de autor, drepturile conexe și legislația privind privind datele deschise și reutilizarea informațiilor din sectorul public
Despre accesul electronic la legislația națională
Sursa datelor: legislatie.just.ro
Conține informații publice în baza legislației privind drepturile de autor, drepturile conexe și legislația privind privind datele deschise și reutilizarea informațiilor din sectorul public